LA PREVENCIÓN DEL CANCER

	Emilio La Rosa Rodríguez Vice-Presidente del Comité Internacional de Bioética de la UNESCO

En nuestro país, el cáncer es un problema mayor de salud pública. Se estima que cada año hay alrededor de 45,000 nuevos casos, de los cuales solo 25,000 son diagnosticados precozmente. Estas cifras aumentaran en las próximas décadas si no se ponen en marcha, a nivel nacional, las acciones de prevención adecuadas que permitan luchar de forma eficaz contra estas patologías malignas, que representan actualmente la segunda causa de muerte.

La prevención primaria de factores de riesgo de cáncer (tabaco, alcohol) y la prevención secundaria (despistaje sistemático) reducirían la taza de mortalidad por cáncer.  El tabaco es un factor de riesgo del cáncer del pulmón, y el abuso del alcohol, del  cáncer de la cavidad oral, faringe, laringe y esófago. La lucha contra el alcoholismo y el tabaquismo pasa necesariamente por una mejor y mayor  información y educación para la salud. En el caso especifico del tabaco, es importante saber que el aumento del precio de los cigarrillos es una medida disuasiva, sobretodo en los jóvenes. Las campañas de información basadas en el miedo o la amenaza mortal del tabaco es ineficaz para disuadir a los jóvenes, porque a esa edad la muerte en aun una abstracción. Es mucho más efectivo sensibilizarlos sobre el comportamiento de la industria del tabaco, sus mentiras y sus estrategias para vender más en la población joven. Lo mismo podríamos decir en relación al alcohol, y agregar que los jóvenes están adoptando modos de consumo “toxico-maniaco”, en el cual los episodios de ebriedad aumentan considerablemente.

El despistaje consiste en detectar en una población aparentemente sana, una enfermedad (o un factor de riesgo) no conocida o asintomática, con ayuda de un examen que responda a los criterios de simplicidad, aceptabilidad, validez y costo adecuado. En el caso que nos ocupa, se recomienda el despistaje de los canceres de mama, de cuello uterino y colo-rectal. En cuanto al cáncer de próstata, lamentablemente el análisis del PSA (Prostate-specific antigen) no es muy especifico y no debe ser utilizado como examen de despistaje.

El despistaje de cáncer de mama es actualmente el medio mas eficaz para disminuir la mortalidad a condición que el programa sea riguroso en relación  al examen, a los resultados que se desea obtener y al seguimiento de las mujeres que tengan un examen positivo (confirmación diagnóstica y tratamiento). En general, todo despistaje debe tener en cuenta varios factores: la participación,  la periodicidad, el seguimiento, la calidad y la formación del personal. La participación debe ser importante (mínimo 60% de la población a riesgo) para así poder justificar los gastos que irroga este programa y reducir sustancialmente la mortalidad. El examen debe repetirse con una periodicidad de dos años y la eficacia del programa depende de un plan  riguroso de calidad: controles del examen (evaluaciones del mamógrafo, de la calidad y la doble lectura de las placas radiográficas,..), de los exámenes anatomo-citológicos y del seguimiento de los casos sospechosos. La exigencia de calidad es importante porque los falsos positivos (se diagnóstica un tumor que no existe) y los falsos negativos (no se diagnóstica el tumor) deben ser mínimos, para evitar angustias y sufrimientos o falsas esperanzas, respectivamente.

Las normas europeas recomiendan que las mujeres entre 50 y 69 años sean sometidas, cada dos años, a una mamografía de despistaje. El objetivo del programa es de detectar tumores inferiores a 10 milímetros de diámetro, que, generalmente, no han dado metástasis y permiten un tratamiento eficaz. Para detectar tumores pequeños, es importante que el mamógrafo este sometido a un control de calidad periódico y sistemático y que los médicos radiólogos sean formados a la lectura de las radiografías (una o dos incidencias). Los mamógrafos deben  ser controlados por un equipo competente e independiente del fabricante, que apreciara los diferentes parámetros de funcionamiento del aparato y del material utilizado (caseteras, sala de revelado, negatoscopios). El control se realizara, como mínimo, dos veces por año y en caso de anomalía, un nuevo control será programado para verificar si las anomalías detectadas fueron corregidas. Todos estos, son algunos de los principales criterios para asegurar la eficacia del programa. Sin estos requisitos, el programa de despistaje seria ineficaz y no cumpliría con su misión principal: reducir la taza de mortalidad.

MEDICAMENTOS, ETICA Y CONFLICTO DE INTERESES

	Emilio La Rosa Rodríguez Vice-Presidente del Comité Internacional de Bioética de la UNESCO

En los últimos años un cierto numero de medicamentos han provocado efectos secundarios graves causando la muerte de centenares de pacientes en diferentes países. La información sobre esos graves efectos se conocía mucho antes de que las autoridades los retiren del mercado. Es el caso del Mediatorâ ((benfluorex) un derivado de la anfetamina, comercializado en Francia durante 33 años y que fue retirado del mercado en noviembre del 2009, luego de haber provocado entre 500 a 1000 muertes y arruinado la vida a miles de personas debido a sus efectos secundarios nefastos (lesiones de las válvulas cardiacas, hipertensión arterial pulmonar). Lo grave del asunto es que desde 1997, una revista científica (Prescrire), independiente de la industria farmacéutica, había señalado su nocividad y su ineficacia terapéutica. Este medicamento fue indicado en un inicio para combatir el colesterol y los triglicéridos elevados, la diabetes y la arteriosclerosis, y luego se restringió la indicación como coadyuvante de una dieta adaptada para diabéticos con sobrepeso. Sin embargo, fue prescrito en un 70% de casos para bajar de peso, indicación no autorizada por la agencia francesa de medicamentos. La interrogante que surge es cuales fueron las causas de esta deriva. La respuesta quizás se encuentre en los resultados de un estudio realizado por el Observatorio francés de la Visita Médica, que señalaba que la gran mayoría de visitadores médicos exageran las indicaciones y las posologías de sus productos y raramente informan al medico sobre las contraindicaciones, las precauciones de empleo, las interacciones medicamentosas y los efectos indeseables de sus medicamentos. Entonces, habría que preguntarse sobre la utilidad del visitador médico y la respuesta es que solo sirve para vender más sus productos modificando las indicaciones y posologías y ocultando información valiosa sobre los efectos adversos, lo cual va en contra del uso racional de los fármacos y de la salud de la población.

Dentro de esta problemática de uso racional, surge el tema de la relación beneficio/riesgo del medicamento, porque cuando esta correlación es netamente desfavorable, no tiene ningún sentido continuar la comercialización por el simple hecho que se expone inútilmente a los pacientes por un beneficio inexistente, contraviniendo uno de los principios fundamentales de la bioética: primero no hacer daño. Lo que en teoría parece una evidente, no lo es en la practica debido a interés alejados del bien común. Los problemas graves provocados por el Mediator se han producido en otras oportunidades con medicamentos como el Vioxx, retirado del mercado dos años después de tener conocimientos de sus efectos nocivos graves, provocando, solo en Estados Unidos, más de 27 000 muertes.

El país no esta exento de estos problemas que se pueden volver a repetir con otros medicamentos debido principalmente a una farmacovigilancia ineficiente, al conflicto de intereses entre la industria farmacéutica y los profesionales médicos, a la retención y ocultamiento de la información sobre los efectos graves y al casi monopolio de la información farmacéutica en manos de dicha industria. Todos sabemos que los medicamentos pueden provocar efectos secundarios, pero aceptamos ese riesgo porque teóricamente nos procuran un beneficio terapéutico. Por el contrario, no podemos aceptar ese riesgo si el valor terapéutico del medicamento es dudoso o nulo. ¿Cuantos medicamentos de éstos medicamentos son comercializados en el Perú? Una respuesta inicial la tenemos en los resultados del trabajo realizado por Acción Internacional para la Salud (AIS) que demostró que de los 50 medicamentos más vendidos en el Perú,  24% no poseían un valor terapéutico científicamente comprobado, pero sin efectos indeseables graves o frecuentes y 2%  de los medicamentos estudiados tenían una relación beneficio/riesgo desfavorable, lo que significa que ponen en peligro la integridad de la persona. Si tenemos en cuenta que existen más de 5000 especialidades farmacéuticas comercializadas en el país, podemos concluir que una cantidad importante no poseen un valor terapéutico y que una centena de ellos podrían pertenecer al grupo de indeseables (beneficio/riesgo desfavorable). A ello se suma la presencia en el mercado de medicamentos adulterados.

Es urgente pues, elaborar una política de medicamento basada en el acceso universal de medicamentos de valor terapéutico científicamente comprobado, la calidad, la seguridad, el uso  racional, el  desarrollo de los genéricos de calidad y bajo precio y el fortalecimiento de la autoridad reguladora. Así mismo, es urgente y necesario crear las condiciones en materia de formación de los médicos y de información del público para que la consulta médica no concluya casi siempre en una prescripción de medicamentos.

EL USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOS

Dr. Emilio La Rosa Rodríguez

Vicepresidente del Comité

Internacional de Bioética,

UNESCO

El uso racional de medicamentos supone que los pacientes deben recibir el fármaco apropiado para sus necesidades clínicas, a dosis que se ajustan a sus requerimientos individuales, durante un período de tiempo adecuado y al menor costo. Es evidente que dicho uso racional depende principalmente del nivel de formación e información justa y equilibrada, de los conocimientos, de las actitudes y las prácticas médicas que varían entre los países, los profesionales de salud y los pacientes. Por el contrario, la prescripción irracional es la consecuencia de una serie de factores, dentro de los cuales se encuentran: el  medicamento como única respuesta terapéutica, la formación deficiente e incompleta, la duración de la consulta, la información y la publicidad farmacéutica.

El monopolio del medicamento como única respuesta se observa en la práctica médica ambulatoria. Un porcentaje elevado de pacientes que acuden al consultorio médico presentan problemas psicosomáticos, que muy a menudo no necesitan ningún tratamiento medicamentoso, otros consultan por problemas virales autolimitados en el tiempo, y algunos por un síntoma banal que puede ser combatido con otros métodos terapéuticos eficaces  (acupuntura, fisioterapia, fitoterapia). Prescribir a diestra y siniestra ansiolíticos, calmantes, antidepresivos por síntomas anodinos, dar antibióticos como medida preventiva para evitar una infección bacteriana en el caso de un problema viral,  llenar la receta con multi-vitamínicos en niños, jóvenes y adultos que se alimentan correctamente,... son prácticas frecuentes muy ancladas en la medicina actual en muchos países. El medicamento se ha convertido en un factor que da “consistencia” a la consulta médica, que la valoriza y que funciona como una especie de amuleto que procura seguridad al paciente y al médico.

Otro aspecto importante del uso racional radica en la  formación del médico en materia terapéutica. Esta formación es deficiente porque en la mayoría de escuelas de medicina el número de horas dedicado a esta materia es largamente insuficiente. Asimismo, la formación es  incompleta porque los estudios de medicina no integran aun las materias relacionados con las terapias tradicionales y alternativas. Otro factor que dificulta el uso racional de medicamentos es el tiempo de la consulta médica que es a menudo breve (la duración promedio de la consulta en medicina general es de 10,7 minutos, estudio realizado en seis países europeos: Bélgica, Alemania, Holanda, España, Suiza y Gran Bretaña). En un tiempo tan corto es materialmente imposible establecer una buena relación médico-paciente, la cual es remplazada frecuentemente por una “receta-fetiche”. Además, la duración de la consulta no permite dar una información  clara y sencilla sobre la enfermedad, los medicamentos y sus efectos nocivos, dentro del  estricto respeto del principio de autonomía. Esta información permitiría al paciente comprender mejor su enfermedad y su tratamiento, y obtener una buena observancia (participación consciente y responsable del paciente a su propio tratamiento).

Finalmente, el uso racional de medicamentos se ve dificultado por  la falta de acceso a una información de calidad y por un casi monopolio a nivel de la fuente. Muchas veces, la información proporcionada por la industria farmacéutica representa la única fuente disponible, debido a su mayor difusión y acceso más fácil. Además, este tipo de información es raramente objetiva, como lo demuestra el estudio realizado por el Observatorio de la Visita Médica en Francia que señala que el visitador médico exagera en cuanto a las indicaciones y las posologías, y oculta información sobre los efectos secundarios de los medicamentos. El hecho de que el médico no reciba una información independiente y que en ciertos países, los laboratorios farmacéuticos financien la formación permanente de dicho profesional crea un problema ético porque la decisión terapéutica esta sesgada a causa de una información parcializada y un conflicto de interés.

A esta situación hay que agregar la publicidad farmacéutica y la presión que soportan los profesionales de la salud. Dicha presión es a menudo imperceptible y la publicidad tan atractiva, que la tentación a sucumbir a los cantos sirena es grande. Y muchos caen en la “trampa” prescribiendo un nuevo fármaco, a pesar que  hay otros de igual eficacia y a menor precio,  sin confirmar previamente la información recibida de los laboratorios sobre los avances y beneficios terapéuticos de estos nuevos fármacos en relación a los ya existentes. No deberíamos ser, ni el primero en aceptar el nuevo medicamento ni el último en rechazarlo.

LAS BASES ESENCIALES DE TODA POLÍTICA DE SALUD

	Emilio La Rosa Rodríguez Vice-Presidente del Comité Internacional de Bioética de la UNESCO

En las ultimas décadas, la situación de salud del país ha ido mejorando progresivamente, pero existen aun problemas sanitarios mayores,  y seguimos padeciendo de un presupuesto de salud inconsecuente y de una cierta incoherencia del sistema.  Es cierto que la mortalidad infantil ha disminuido sustancialmente pero sigue siendo  elevada en regiones como Cuzco, Apurimac y Huancavelica y el gasto público en salud sigue siendo uno de los más bajos de América Latina (Perú 1.6% del PIB, Brasil y Bolivia 4.9% del PIB). Además, en la practica, el MINSA no es el ente rector que dirige, coordine, regule y evalúe las políticas de salud.

Para mejorar la situación de salud del país es necesario desarrollar políticas que tengan como pilares esenciales:  la salud integral para todos, la calidad y la eficacia del sistema.

La salud para todos significa que los peruanos sin distinción de raza, etnia, grupo social y genero tengan acceso a los servicios y programas sanitarios. La salud integral supone que las acciones no solo deben ser curativas, sino también de promoción, prevención y educación en salud, así como multi-sectoriales (educación, cultura, trabajo, vivienda, medio-ambiente). Esta afirmación se basa en el hecho de que la salud desborda el marco estricto de lo medico-sanitario, para situarse como un proyecto social, un proyecto de vida en evolución constante que toma en cuenta no solamente los aspectos vinculados al sistema de salud, sino también las condiciones de existencia (económicas, sociales, culturales, educativas) y el medio-ambiente. Hoy en día, el individuo es menos dependiente de su “estado biológico” y muchos más subordinado a su “estado social” es decir, de su nivel de integración en la sociedad, de su posición social, de las condiciones de vida y las respuestas propuestas por la sociedad a las situaciones y necesidades encontradas. Estas interrelaciones entre el hombre y su entorno (social, cultural, físico) determinan el estado de salud individual y colectivo. Por esa razón, las políticas de salud deben posicionarse como un “proyecto social” que integre las acciones medico-sanitarias con las económicas, laborales, educativas, habitacionales y medio-ambientales. Para llevar a la practica este “proyecto social” es necesario crear un Ministerio de Asuntos Sociales que dirija y ejecute las políticas de salud, de trabajo y de vivienda, y coordine sus programas con los ministerios de economía, de educación y del medio-ambiente por intermedio de una Comisión Multisectorial presidida por el PCM.

El segundo pilar esencial es la calidad, a la cual no se le ha prestado  la debida importancia. Peor aun, la calidad de la atención en salud se ha ido deteriorando en las últimas décadas. Esta situación es debida principalmente al modesto financiamiento del sector, a las deficiencias en la gestión  y a la ausencia de normas en materia de evaluación y control de calidad de los diversos componentes del sistema de salud. Una primera medida para mejorar la calidad es la creación de una Agencia Nacional de evaluación en Salud que proponga las normas adecuadas, controle, evalué y ponga en marcha un sistema de referencias y buenas prácticas con la participación de los profesionales de salud. 

El tercer pilar es la eficiencia, que puede ser analizada desde dos puntos de vista : costo-beneficio y calidad-equidad. Esta última permite una visión humana de los servicios de salud y no una visión mercantilista como es el caso del costo-beneficio. Sin embargo, es importante recalcar que la eficiencia depende también de los presupuestos, porque seria inadmisible exigir eficiencia si los presupuestos públicos son modestos y no cubren las necesidades del sector. Finalmente, la salud integral para todos con equidad, calidad y eficiencia supone también:  generalizar progresivamente el seguro social con financiamiento de empleados, empleadores y el Estado; mejorar la infraestructura sanitaria (creación y renovación de hospitales y centros de salud, equipos médicos, distribución justa y equitativa de los recursos por intermedio de la elaboración de un mapa de recursos materiales y humano), mejorar la gestión del sistema por intermedio de una política de recursos humanos que destierre los “nombramientos políticos” de altos y medianos cuadros técnicos e instaure un concurso nacional de cuadros, sueldos adecuados, estabilidad laboral y línea de carrera; crear un Sistema Nacional de Información, que nos conduzca a la elaboración de un dossier médico único; incrementar sustancialmente el presupuesto de salud y crear las condiciones adecuadas para la participación (democracia sanitaria) de todos los ciudadano. La salud sigue siendo un monopolio de los profesionales del ramo y la competencia del Estado. Sin embargo, desde hace algunos años, los peruanos se organizan para intervenir dentro del sistema de salud. La democratización de dicho sistema no solo debe permitir la participación del ciudadano y sus organizaciones representativas en todas las instancias de gestión sino también en las discusiones sobre las políticas del sector.